CLUB des RANDONNEURS de POMPONNE
Adhésion individuelle 2022-2023
Nom :.................................. Prénom:.......................................................
Adresse :..............................................................................................................
Ville : ….......................................... Code Postal :.............................................
Né(e) le : …..........................................................................................................
Adresse mail : …..................................................................................................
N° Téléphone : …........................... N° Portable : …..........................................
Certificat médical pour la pratique de la marche (valable 3 ans)
Date : …................................
Personne à prévenir en cas de besoin : …............................................................
N° téléphone : …............................ N° Portable : …...........................................
déclare adhérer à l'association Club des Randonneurs de Pomponne pour
l'année 2022-2023 et à la Fédération Française de Randonnée (F.F.R.P).
Pratique envisagée : Marche douce Randonnée Marche Nordique
N° carte d'adhérent : ….......................
a réglé le montant de l'adhésion annuelle* soit 35 euros : par chèque, en liquide ou par virement.
*Cette adhésion inclut l'assurance et la licence F.F.R.P nominative avec le nom du Club Rando Pomponne, une carte d'adhésion vous sera envoyée, par mail pour impression, courant novembre avec une validité jusqu'en décembre 2023
Fait le …............................... à …........................................
Signature
Utilisation des données : les informations ci-dessus sont strictement confidentielles, elles ne seront exploitées que pour les usages internes du club par les membres du bureau. De plus une liste des membres avec leur adresse mail et leur numéro de téléphone sera transmise aux membres du conseil d'administration du club pour un usage strictement réservé aux activités du club.
Droit à l'image : lors des activités du club des photos sont prises et elles peuvent être publiées uniquement sur le site du club dans la section réservée aux membres du club. Acceptez-vous : OUI NON
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